FICHE DE DEMANDE D'APPUI


L’équipe pluridisciplinaire de la Maison des Réseaux* :

*Assistantes administratives, diététicienne, éducateurs en activité physique adaptée, ergothérapeute, infirmières, médecin, psychologue, travailleurs sociaux.

PROFESSIONNEL DEMANDEUR

MOTIFS DE LA DEMANDE D'APPUI

En tant que professionnel, j’ai besoin :

Soutien technique (accès aux aides, prestations à domicile, ...), identifier une ressource adaptée, savoir comment mobiliser des aides, etc.
Mieux connaitre la situation de la personne dans sa globalité ; réaliser une évaluation multidimensionnelle pour faire émerger des préconisations adaptées à la situation ; identifier, solliciter et mettre en lien les acteurs du parcours ; recueillir le projet de vie et les attentes de la personne, etc.
Sensibilisation /formation, échanges de pratiques, recueil des préoccupations et initiation de groupes de travail, etc.

PRECISEZ VOTRE BESOIN

lignes restantes

IDENTITE DE LA PERSONNE

La MRSS vous contactera pour recueillir les coordonnées de la personne.

La personne accepte-t-elle notre intervention et le partage d’informations ?

Si oui, vous pouvez faire signer l'imprimé de consentement.

Dans le cas où la personne ne peut exprimer son consentement éclairé, l’entourage accepte-t-il notre intervention ?

NB : Le professionnel demandeur fait le lien entre la référente de proximité et la personne / la famille.

Le consentement au partage d’informations est indispensable à notre intervention.
Son recueil préalable nous permet de vous apporter un appui plus rapidement. Imprimer le consentement.

INTERVENANTS CONNUS

Médecin Traitant :
Médecin(s) Spécialiste(s) :
Soins infirmiers :
Référent Conseil Départemental :
Service Social :
Service d'aide à domicile :
Autres :

Votre référente de proximité
  • Territoire d’Aix-les-Bains – Les Bauges : Mme Claudine HUVELLE
  • Territoire d’Albertville-Ugine : Mme Géraldine MALFOIS
  • Territoire de l’Avant Pays Savoyard : Mme Marie-Laure RULLET
  • Territoire de Chambéry et couronne : Mme Malory GAUTHIER et Mme Françoise ROZIER
  • Territoire Cœur de Savoie : Mme Pauline PHILIPPE
  • Territoire de Maurienne : Mme Johanna TORRI
  • Territoire de Tarentaise-Vanoise : Mme Jessica LANDAIS
MRSS
Maison des Réseaux de Santé de Savoie
Pavillon Sainte Hélène
5 Rue Pierre et Marie Curie
73000 CHAMBERY
Mail : info@reseaux-sante73.fr
Tél : 04.79.62.29.69 - Fax : 04.79.62.39.71